Психические основы здоровья. Душевное здоровье

Состав периферической крови содержит многие клеточные элементы, и среди них – нейтрофильные гранулоциты. Если их число в крови резко уменьшается, вплоть до уровня полного исчезновения, это является подтверждением клинико-гематологического синдрома, в медицине именуемого как агранулоцитоз. Что это такое, каковы его симптомы, причины и лечение, знают гематологи, занимающиеся вопросами патологии крови.

Это заболевание сопровождает инфекционные воспаления, ангину, язвенный стоматит, пневмонию. Частыми осложнениями являются сепсис, гепатит, перитонит.

Чтобы диагностировать агранулоцитоз, пациент сдает кровь на обследование гемограммы, у него берется пункция костного мозга. Врачам важно обнаружить антинейтрофильные антитела, что вместе с анализами даст верное направление лечению. Основные тенденции терапии – устранять причины, вызывающие агранулоцитоз, предупреждать осложнения. Необходимо как можно эффективнее восстановить функции органов кроветворения и ток крови по периферическим сосудам.

Изменяется картина крови, текущей по периферическим сосудам, это именно то, что и представляет собой агранулоцитоз. Это такое заболевание, которое характеризуется самостоятельным развитием, или сопутствующей патологий при других самостоятельных болезнях.

Внимание! Снижение гранулоцитов в составе периферической крови можно проверить только в специализированной лаборатории.

Гематологи рассчитывают уменьшение числа гранулоцитов до показателей 0,75х109/л, и количество лейкоцитов менее 1х109/л. Это является выраженным подтверждением агранулоцитоза. Статистика показывает, что врожденная форма патологии бывает редко, как приобретенная форма сопутствующего заболевания диагностируется также редко: 1 раз на 1200 обследованных пациентов. Женщин агранулоцитоз поражает в 3 раза чаще, чем представителей мужского пола, синдром обычно проявляется у людей после 40 лет.

Сегодня использование современной цитотоксической терапии с применением новейших фармакологических препаратов привело к значительному снижению общей частоты заболевания агранулоцитозом. В то же время можно считать увеличением общего числа заболевания на фоне того, что появились новейшие технологии исследования крови, и пациенты стали чаще обследоваться у терапевтов.

Симптомы

Заболевание иммунным агранулоцитозом проявляется сразу же в острой форме, тогда как миелотоксическая и аутоиммунная форма патологии прогрессируют медленно.

Ранние проявления агранулоцитоза:

лихорадка с повышением температуры тела до 39-40°;
резкие приступы слабости;
побледнение кожных покровов;
повышение потливости;
признаки артралгии.

Язвенно-некротическая форма патологии характеризуется поражением слизистых оболочек рта, гортани. Это проявляется выраженными симптомами в форме гингивита, стоматита, фарингита, ангины. При этом отмечаются некротизация маленького язычка, появление изъязвления на мягком и твердом небе.

Основные симптомы патологии:

усиление саливации;
появление сильных болей в горле;
дисфагия;
спазм жевательной мускулатуры.

Часто заболевание сопровождается увеличением лимфатических узлов по всему телу, увеличением размеров печени и селезенки.

Миелотоксический агранулоцитоз проявляется симптомами:

умеренным выражением геморрагии;
кровоточивостью десен;
кровотечениями из носа;
появлением беспричинных синяков.

Если болезнь поражает кишечник, это приводит к развитию некротической энтеропатии, она проявляется схваткообразными болями по всему животу, диареей, скоплением газов. Тяжелая форма этого проявления патологии вызывает прободение кишечника, перитонит.

Особенно важно! Агранулоцитоз вызывает геморрагическую пневмонию, с абсцессами и гангреной на тканях легких. Определить такую форму патологии сложно, рентген не дает выраженной информации. Частые осложнения проявляются в форме поражения мягкого неба, сепсиса, острого гепатита.

Причины

Агранулоцитоз миелотоксического характера развивается из-за снижения функций клеток миелопоэза в костном мозге. При этом в анализах крови резко уменьшаются лимфоциты, ретикулоциты, тромбоциты. Эта форма агранулоцитоза развивается под воздействием ионизирующего излучения. Падает их число и при длительном приеме цитостатических препаратов, это Левомицетин, Стрептомицин, Гентамицин, Пенициллин, Аминазин.

Агранулоцитоз иммунного типа образуется на фоне появления антител, обращенных поражать собственные лейкоциты. Развитие гаптеновой формы иммунного агранулоцитоза вызывается длительным приемом сульфаниламидов, это Амидопирин, Анальгин, Аспирин, Бутадион. Развивается он и по причине лечения туберкулеза, диабета, многих гельминтов, являющихся гаптенами. При этом образуются соединения белков крови с оболочками лейкоцитов, они являются антигенами, при появлении которых организм сам продуцирует антитела, вызывающие гибель белых телец крови.

Аутоиммунный агранулоцитоз – это патологический ответ собственного иммунитета, на фоне которого образуются антинейтрофильные антитела. Такой агранулоцитоз сопровождает аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит. Иммунный характер носит и агранулоцитоз, который появляется на фоне инфекционных заболеваний – грипп, мононуклеоз, малярия, брюшной тиф, вирусный гепатит, полиомиелит.

Патологический ответ иммунитета на развитие агранулоцитоза приводит к язвенно-некротическому поражению кожи, конъюнктивальных слизистых, желудка. Язвы некротического характера возникают на слизистых оболочках кишечника, стенках мочевого пузыря и влагалища. Из-за этого стенки кишечника деформируются, появляются кишечные кровотечения. Анализ крови при этом показывает полное отсутствие гранулоцитов нейтрофильной формы.

Лечение

Пациенты с диагностированным агранулоцитозом госпитализируются в отделение гематологии. Для них предусмотрены палаты-изоляторы с соблюдением асептических правил. Здесь регулярно проводится обработка кварцевыми лампами. Посещение пациентов не допускается. Медперсонал обязан носить шапочки, маски, бахилы. Это связано с возможными инфекционными осложнениями. При энтеропатии некротической формы больные питаются только внутривенными инфузиями, чтобы ограничить от нагрузок ЖКТ. Пациентам назначается частое полоскание полости рта растворами антисептического действия, смазывание лекарствами слизистых оболочек рта.

Лечение агранулоцитоза заключается в отмене миелотоксических препаратов и лекарств на химической основе. При гнойной инфекции пациентов лечат антибиотиками неабсорбируемого вида, противогрибковыми лекарствами. Внутривенно вводится иммуноглобулин, плазма антистафилококкового действия, лейкоцитарная масса. При проявлении геморрагических признаков показано внутривенное введение тромбоцитарной массы.

Агранулоцитоз иммунного и аутоиммунного характера лечится высокими дозами глюкортикоидов. Если в крови обнаружены ЦИК и антитела, назначается проведение . Комплексное лечение агранулоцитоза включает стимуляторы лейкопоэза.

Не забыть о профилактике! Профилактические меры включают тщательный гематологический контроль эффективности лечения препаратами миелотоксического вида, исключение приема препаратов, предположительно вызывающих у пациентов симптомы иммунного агранулоцитоза.

Прогноз неблагоприятный, особенно при появлении септических осложнений, при повторном формировании гаптенового агранулоцитоза.

Крови выполняют практически при каждой патологии. Это связано с информативностью данного анализа. По изменениям отдельных показателей крови можно судить об этиологии болезни, остроте патологического процесса. Информация о повышении или снижении некоторых определенных клеток плазмы позволяет заподозрить специфические нарушения. К примеру, лейкоз, различные виды анемий. Одним из лабораторных признаков считается агранулоцитоз. Это синдром, который может встречаться самостоятельно или в сочетании с другими изменениями в составе крови. Данный признак свидетельствует о наличии тяжелого инфекционного процесса.

Агранулоцитоз - это что такое?

Заболеваниями крови занимается наука гематология. Нарушением, которое свидетельствует о тяжелом патологическом процессе, является агранулоцитоз. Это синдром, характеризующийся выраженным снижением уровня белых клеток крови - лейкоцитов. Они необходимы для борьбы с инфекционными агентами, проникающими в организм при инфицировании.

Нормальное количество лейкоцитов в крови равно 4-9*10 9 /л. Увеличение числа этих клеток указывает на развитие воспалительного очага. Нехватка белых кровяных телец может возникнуть при недостаточности иммунной системы, угнетении гемопоэза, интоксикации. Агранулоцитоз - это лабораторный синдром, характеризующийся снижением уровня лейкоцитов до 1*10 9 /л и менее (нейтрофилов - 0,75*10 9). Из-за выраженного дефицита иммунных клеток возникают различные инфекционные процессы бактериальной или вирусной этиологии. Чтобы выявить данный синдром, необходимо проведение клинического анализа крови.

Частота встречаемости агранулоцитоза

Данный гематологический синдром встречается среди женского и мужского населения. Врожденный агранулоцитоз регистрируется реже, по сравнению с приобретенным заболеванием. Подобным изменениям клеточного состава крови больше подвержены женщины среднего возраста (от 40 лет). Частота встречаемости этого лабораторного признака отличается в разных странах. В среднем агранулоцитоз выявляют у 1 из 1 200 человек. Значительному снижению числа лейкоцитов больше подвержены европеоиды.

Причины развития агранулоцитоза

Почему развивается агранулоцитоз? Причины этого патологического состояния зависят от разновидности заболевания. Врожденные агранулоцитозы обусловлены наследственным фактором. Синдром относится к генетически детерминированным патологиям. Риск того, что у ребенка, рожденного от больной матери или отца, будет иметь место данный синдром, очень высок. К причинам, вызывающим приобретенный агранулоцитоз, относятся следующие:

Стоит отметить, что агранулоцитоз не является самостоятельной патологией. Данный синдром не может развиться без определенной причины. Он всегда связан с каким-то патологическим воздействием.

Механизм развития агранулоцитоза

Нейтрофилы относятся к защитным клеткам крови. Они образуются в костном мозге и высвобождаются в большом количестве постоянно. Эти клетки составляют около 70 % от общего числа лейкоцитов. При недостаточной выработке данных элементов крови развивается нейтропения. Агранулоцитоз считается запущенной формой данного состояния. Врожденный дефицит нейтрофилов, а также общего количества лейкоцитов возникает из-за наличия патологического гена.

В результате воздействия экзогенных факторов, выработка белых кровяных телец снижается или полностью прекращается. Другим механизмом развития синдрома считается продукция антител к нейтрофилам. Таким образом, возникает агранулоцитоз. Анализы крови при этом изменятся практически сразу. Ведь период жизни нейтрофилов довольно короткий. Он составляет от 2 до 3 суток.

Классификация патологических состояний

В зависимости от причины и патогенетического механизма, выделяют несколько классификаций агранулоцитоза. Согласно этому, выделяют врожденную и приобретенную недостаточность нейтрофилов. В первом случае данный гематологический синдром возникает при следующих генетических патологиях:

Гранулематозная болезнь.
Семейная нейтропения.
Синдром Швахмана-Дайемонда.
Болезнь Костманна.
Синдром Шедьяка-Штайнбринка-Хигаси.
Врожденная алейкия.

Приобретённая недостаточность белых клеток крови делится на аутоиммунный, миелотоксический и гаптеновый агранулоцитоз. Каждая из этих форм имеет свой механизм развития. По течению патологического процесса выделяют острые состояния и хронические агранулоцитозы. Также в основу классификации положена степень тяжести синдрома.

Описание иммунного агранулоцитоза

Иммунный агранулоцитоз связан с патологическим воздействием антител на клетки крови. Он может быть обусловлен как эндо-, так и экзогенным механизмом. В первом случае заболевание возникает вследствие аутоиммунной агрессии. Подобное состояние приводит к системным патологиям соединительной ткани. Клетки иммунной системы не изменяются по составу, однако они как бы «перепрограммируются». В результате они начинают оказывать противодействие собственным тканям организма. Гранулоциты быстро созревают и самостоятельно разрушаются. при этом не имеют значения. Синдром иммунного агранулоцитоза возникает при таких патологиях, как системная красная волчанка и ревматоидный артрит. При этом дефицит нейтрофилов сочетается с недостаточностью других клеток крови.

Ещё одной разновидностью заболевания, возникающего на фоне иммунных процессов, является гаптеновый агранулоцитоз. При этой форме патологического процесса тоже образуются антитела к нейтрофилам. Отличием считается то, что они вырабатываются не самостоятельно, а после приема некоторых медикаментов - гаптенов. Повторный прием этих веществ вызывает иммунную реакцию, выражающуюся в разрушении гранулоцитов. В качестве гаптенов могут выступать некоторые антибактериальные препараты, сахароснижающие и противовоспалительные средства, барбитураты.

Описание миелотоксического агранулоцитоза

Миелотоксический агранулоцитоз развивается в результате экзогенных воздействий. Он всегда сочетается с эритро- и тромбоцитопенией. В большинстве случаев миелотоксический вариант заболевания связан с воздействием химиопрепаратов и ионизирующего излучения. Эти факторы приводят к угнетению гемопоэза на начальных уровнях его развития. К цитостатическим препаратам, вызывающим подобную реакцию, относится циклофосфан, фторурацил, меркаптопурин и т. д. Угнетение клеток-предшественниц гемопоэза приводит к снижению числа гранулоцитов в костном мозге. Это происходит из-за нарушения созревания ростков крови.

Помимо экзогенных воздействий, дефицит клеток гемопоэза развивается при некоторых разновидностях анемии и лейкозах. Этими причинами часто обусловлен агранулоцитоз у детей. Зачастую гематологические изменения носят наследственный характер. Примерами считается гемолитическая и апластическая анемия, Острые и хронические миелобластные лейкозы развиваются как в детском возрасте, так и среди взрослого населения.

Агранулоцитоз: симптомы заболевания

Недостаточность гранулоцитов сопровождается тяжелыми клиническими проявлениями. Они могут быть различными, в зависимости от основного заболевания, приведшего к возникновению дефицита нейтрофилов. Как проявляется агранулоцитоз? Симптомы патологии:

Выраженная общая слабость.
Высокая лихорадка.
Лимфаденопатия.
Гепатоспленомегалия.
Некротические изменения слизистых оболочек.

Гаптеновый агранулоцитоз, в отличие от других форм, характеризуется острым течением. У пациентов быстро ухудшается самочувствие, развивается лихорадка, появляются язвы в полости рта. Повреждение десен, миндалин, язычка, мягкого нёба прогрессирует, приводя к некротизации тканей. Это сопровождается болевым синдромом, невозможностью глотания,

При миелотоксическом варианте агранулоцитоза часто развиваются кровотечения. Они связаны не только с изъязвлением слизистых оболочек, но и с недостаточностью тромбоцитов. Отмечаются носовые, десневые, маточные, желудочно-кишечные кровотечения. На кожных покровах появляются гематомы. Вследствие язвенно-некротических процессов в кишечнике отмечается диарея, боль в животе. В результате аспирации крови развивается геморрагическая пневмония.

Изменения в анализах при агранулоцитозе

Зачастую развитие агранулоцитоза происходит у больных онкологическими, системными и тяжелыми инфекционными заболеваниями. Заподозрить данный синдром можно по таким признакам, как высокая лихорадка, слабость и появление язв в полости рта. Сложнее диагностировать врожденный агранулоцитоз. Анализ крови необходимо выполнить при выраженной бледности кожи у ребенка, геморрагических проявлениях. При исследовании отмечается снижение лейкоцитов (менее 1*10 9 /л). Часто это сочетается с анемией и тромбоцитопенией.

Чтобы выяснить, по какой причине развился данный гематологический синдром, выполняют иммунограмму и пункцию костного мозга. Чтобы диагностировать осложнения, вызванные дефицитом гранулоцитов, проводят инструментальные исследования. Среди них - рентгенография органов грудной клетки, колоноскопия. Также требуются консультации специалистов - отоларинголога, онколога, стоматолога, ревматолога и гастроэнтеролога.

Методы лечения патологии

Необходима госпитализация пациента, если обнаружен агранулоцитоз. Лечение заключается в обработке язвенно-некротических поверхностей антисептическими средствами, мазевыми препаратами. Чтобы больной не подвергался вторичному инфицированию, его помещают в палату-изолятор. При повреждении слизистой оболочки кишечника питание осуществляется парентеральным путем.

Медикаменты для лечения агранулоцитоза

Чтобы предупредить развитие инфекционного процесса (пневмонии, сепсиса), назначают антибиотики и противогрибковые медикаменты. Внутривенно вводят в частности лейкоцитарную массу. При иммунных агранулоцитозах показаны гормональные медикаменты. К ним относятся препараты «Гидрокортизон», «Преднизолон». Если синдром вызван угнетением гемопоэза, вводят стимулирующие средства. Среди них раствор «Граноцит», «Лейкоген», «Вирудан». Лечение проводится в отделении гематологии.

Профилактика агранулоцитоза у детей и взрослых

Профилактика врожденного агранулоцитоза включает раннее выявление заболевания. С этой целью детям выполняют клинический анализ крови ежегодно. К мерам профилактики относится наблюдение за пациентами, принимающими цитостатики, противотуберкулезные сахароснижающие средства. Если у больного ранее наблюдалась гематологическая реакция на введение определенных препаратов, то эти медикаменты назначать повторно нельзя.

Прогноз для жизни при агранулоцитозе

Прогноз зависит от причины развития синдрома. Наиболее опасной формой является гаптеновый агранулоцитоз, так как при нем быстро развивается некроз тканей. Аутоиммунное и миелотоксическое поражение поддается лечению благодаря заместительной терапии. Неблагоприятный прогноз отмечается при развитии осложнений основной патологии. Среди них - массивные кровотечения, прободение стенки кишечника, геморрагическая пневмония, сепсис.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Лейкопении и агранулоцитозы

Что такое Лейкопении и агранулоцитозы

Удельный вес лейкопенических состояний среди других заболеваний системы крови довольно велик. Статистические данные свидетельствуют об увеличении за последние годы числа больных с выраженной лейкопенией. Нередко развитие данной патологии находится в определенной связи с применением в лечебной практике новых бактериостатических средств, с воздействием ионизирующей радиации, а также с увеличением эпизодов аллергических заболеваний. В оценке лейкопенических состояний врачу следует избегать двух противоположных тенденций: в одних случаях отсутствует должное внимание к лейкопении, являющейся началом тяжелой патологии системы крови, и не принимаются необходимые профилактические и лечебные меры, в других -любое снижение количества лейкоцитов расценивается как симптом тяжелой патологии с необоснованным применением сильнодействующих лейкопоэтических средств (средств, усиливающих интенсивность образования указанных форменных элементов крови). Поэтому для правильной оценки значения «индивидуальной» лейкопении необходимо по возможности выяснить ее причины и механизм развития, так как только подобное решение вопроса обеспечивает успех лечебно-профилактических мероприятий в каждом отдельном случае. Лейкопении часто сочетаются со значительным уменьшением количества нейтрофилов в периферической крови, поэтом- по своей сути они являются нейтропениями или гранулоцитопениями (соответственно снижение количества нейтрофилов и гранулоцитов).

Причины гранулоцитопении при всем их разнообразии разделяются на экзогенные (действующие извне), эндогенные (возникающие в самом организме) и наследственные. К первой группе факторов относятся некоторые вещества, которые обладают токсическим действием, такие как бензол, толуол, мышьяк, ртуть; некоторые лекарственные препараты; радиация; инфекционные заболевания.

Эндогенными причинами нейтропении могут являться нарушение эндокринной регуляции гранулоцитопоэза, т. е. образования гранулоцитов (тиреотоксикоз, недостаточность функции надпочечников, нарушение функции гипофиза), повышение функции селезенки, аллергические состояния.

Перечисленные лейкопении относят к группе функциональных. Но лейкопения и нейтропения могут быть проявлением нарушения костномозгового кроветворения при системной патологии крови: остром лейкозе, гипо- и апластических состояниях. В ряде случаев не удается выявить причинный фактор, приводящий к развитию гранулоцитопении. В последнее время таких форм становится все меньше.

В последние годы выделяется особая группа наследственных нейтропении (постоянные и периодические нейтропении). Кроме того, лейкопении могут носить симптоматический характер в виде непостоянного гематологического признака при некоторых заболеваниях.

Умеренные бессимптомные лейкопении без каких-либо клинических проявлений обнаруживаются случайно, являются одним из второстепенных и необязательных симптомов разных заболеваний. Характеризуются умеренным снижением количества лейкоцитов (до 3,0-4,0 Ч 109/л) и нерезкой гранулоцитопенией (40-60% от общего числа нейтрофилов). Функциональные свойства лейкоцитов не изменены. Миелопоэз не нарушен. Костный мозг нормален. Не отмечается также изменений формирования эритроцитов и тромбоцитов. Подобные лейко- и нейтропении носят чаще всего чисто симптоматический характер, сопровождая ряд заболеваний, не относящихся к системе крови (тиреотоксикоз, гастриты, энтероколиты, холециститы и многие др.).

Резко выраженная лейкопения сопровождается обычно резким понижением количества нейтрофилов в периферической крови и носит название агранулоцитоза.

Очень важно определить, когда с уверенностью можно говорить о лейкопении. В существующих руководствах по гематологии и физиологии, а также в сп-авочниках указывается нормальное содержание лейкоцитов, которое составляет 6,08,0 Ч 109/л, и врач при оценке патологических сдвигов исходит из этих цифр.

В последние годы внимание гематологов всех стран привлекает тот факт, что при отсутствии какой-либо патологии у совершенно здоровых людей обнаруживается пониженное количество лейкоцитов (от 4,0 до 2,0-2,5 Ч 109/л) с умеренной нейтропенией и относительным лимфоцитозом в лейкоцитарной формуле. В этой связи были проведены массовые исследования периферической крови здоровых лиц, что позволило расширить суженную норму количества лейкоцитов от 4,0 до 9,0 Ч 109/л. В повседневной практике содержание лейкоцитов менее 4,0 Ч 109/л можно расценивать как лейкопению, а более 9,0 Ч 109/л - как лейкоцитоз. Расширены и пределы нормальных колебаний процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов до 7%, моноцитов - до 10%, лимфоцитов - от 19 до 40%, эозинофилов - до 5%. Поэтому те случаи, когда имеются низкие цифры лейкоцитов (до 4,0-3,0 Ч 109/л), при которых тщательное клинико-гематологическое обследование и последующее наблюдение не обнаруживают какой-либо патологии, могут расцениваться как «безопасная лейкопения». В развитии такой лейкопении имеет значение прежде всего индивидуальная конституциональная особенность регуляции кроветворения у каждого человека. В таких случаях не требуется никакой терапии, стимулирующей образование в костном мозге и выход в периферическую кровь лейкоцитов.

В основе агранулоцитоза лежит клинико-гематологический синдром, характеризующийся полным или почти полным исчезновением гранулоцитов из периферической крови. За агранулоцитоз следует принимать состояние, характеризующееся снижением числа лейкоцитов до 1 Ч 109/л (1000 в 1 мм3) и ниже с падением абсолютного числа зернистых лейкоцитов менее 0,5 Ч 109/л (150 в 1 мм3).

Патогенез (что происходит?) во время Лейкопении и агранулоцитозы

Агранулоцитоз разделяется на две основные формы: миелотоксический и иммунный.

Причиной миелотоксического агранулоцитоза могут быть цитостатические факторы любой природы - химиопрепараты (меркаптопурин, метотрексат, циклофосфан, миелобромол, Тио-Тэф), ионизирующая радиация, а также некоторые медикаменты, не использующиеся как химиопрепараты с цитостатической целью, но обладающие иногда подобным побочным эффектом (левомицетин, аминазин).

Механизм миелотоксического агран-лоцитоза обусловлен подавлением цитостатическими факторами клетки предшественницы миелопоэза или полипотентной стволовой клетки.

Аналогичная гематологическая картина наблюдается при острых лейкозах, в терминальной стадии хронического миелолейкоза, метастазах в костный мозг, рака и саркомы, также вызывающих угнетение и остановку нормального кроветворения, следствием чего является агранулоцитоз.

Иммунный агранулоцитоз в отличие от миелотоксического обусловлен не остановкой продукции нейтрофилов, а их гибелью в крови и костном мозге, иногда вплоть до клеток-предшественниц гранулоцитарного ряда вследствие появления антигранулоцитарных антител (антител против гранулоцитов). Различают гаптеновый иммунный агранулоцитоз и аутоиммунный. Первый возникает под воздействием лекарственных препаратов, являющихся гаптенами (неполными антигенами), к которым относятся аминодопирин, анальгин, бутадион, сульфаниламиды, метилтиоурацил, ртутные, мочегонные, противотуберкулезные препараты - ПАСК, фтивазид, тубазид. Соединение антител с антигенами, фиксирующимися на поверхности лейкоцитов, сопровождается агглютинацией («склеиванием») и гибелью клеток. При аутоиммунном агранулоцитозе антилейкоцитарные антитела (антитела против лейкоцитов) возникают вследствие извращенной реакции иммунной системы с образованием аутоантител к лейкоцитам с неизмененной антигенной структурой. Часто наблюдаются при больших коллагенозах (системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит).

В развитии миелотоксического агранулоцитоза решающая роль принадлежит величине повреждающего воздействия - дозам медикамента, ионизирующей радиации, степени подавляющего эффекта атипичных клеток при опухолевых процессах. При иммунном агранулоцитозе доза причинного фактора не имеет решающего значения, так как важнейшая роль в данном случае принадлежит индивидуальной чувствительности организма.

Симптомы Лейкопении и агранулоцитозы

В клинических проявлениях миелотоксического и иммунного агранулоцитозов имеются различия. Иммунный агранулоцитоз, связанный с приемом медикаментов гаптенового ряда, чаще развивается остро, с быстрым нарастанием симптомов. Вскоре после приема медикаментов развиваются гранулоцитопения или агранулоцитоз, высокая лихорадка и быстрое присоединение инфекционных осложнений (ангина, стоматит, кандидамикоз носоглотки, иногда - и слизистой пищевода). Септические осложнения представляют основную опасность для жизни больного. Некротическая ангина является классическим проявлением агранулоцитоза. На миндалинах обнаруживаются грязно-серый налет, затем - некроз и язвы. Некротизация захватывает язычок, мягкое и твердое небо; часто возникает кровотечение. Однако некрозы могут локализоваться также в кишечнике, протекая с тифоподобной картиной, в пищеводе, мочевом пузыре, женских половых органах. В легких нередко развивается пневмония, которая протекает атипично, часто приводит к образованию абсцесса, гангрены. Печень может быть умеренно увеличена, размеры селезенки, как правило, не изменены. Желтуха встречается довольно редко; в моче - умеренная альбуминурия (белок в моче), связанная с септическим состоянием.

При иммунном агранулоцитозе со стороны крови отмечается лейкопения, абсолютный агранулоцитоз. Число эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов не изменено. Геморрагический синдром не выражен. Костный мозг не опустошен, наблюдается небольшое снижение его клеточного состава. Лишь при обострениях агранулоцитоза наступает опустошение костного мозга.

Миелотоксический агранулоцитоз имеет особенности клинической и гематологической картины, что определяется спецификой его развития - высокой чувствительностью к повреждению стволовых и созревающих клеток костного мозга и очень малой чувствительностью зрелых элементов. Он начинается внезапно. Без каких-либо субъективных признаков болезни в крови снижается содержание лейкоцитов и, как правило, ретикулоцитов и тромбоцитов. Первые внешние признаки болезни: лихорадка, стоматит, «агранулоцитарная ангина», геморрагический синдром - выявляются на фоне глубоких изменений в периферической крови и резкого снижения клеточности костного мозга.

В то же время поражение слизистой оболочки ротоглотки и желудочно-кишечного тракта с развитием некротической энтеропатии является одним из наиболее постоянных признаков миелотоксического агранулоцитоза, имеющим двоякое происхождение.

К инфекционным осложнениям агранулоцитоза относятся также сепсис (нередко стафилококковый), медиастинит (воспаление средостения) и пневмонии. При этом пневмонии протекают на фоне скудных физикальных и рентгенологических данных.

Диагностика Лейкопении и агранулоцитозы

Диагноз агранулоцитоза следует обязательно дифференцировать с острым лейкозом (его лейкопенической формой).

Диагностические ошибки возможны в обоих направлениях, чаще всего это касается морфологических ошибок, когда значительный процент лимфобластов принимают за лимфоциты, поскольку и те и другие имеют некоторые черты сходства. В ряде случаев возможен «агранулоцитарный старт» острого лейкоза, который в начале заболевания ошибочно квалифицируется как агранулоцитоз. В дальнейшем же развивается типичная лейкемическая стадия острого лейкоза. В отличие от апластической анемии при агранулоцитозе нет анемического и тромбоцитопенического синдрома.

Прогноз при пластических (функциональных) формах агранулоцитоза благоприятный, в течение 2-3 недель наступают клиническое выздоровление и полная репарация (восстановление) крови. При апластических формах прогноз более серьезен, однако при своевременной и обоснованной терапии возможно выздоровление.

Признаком начинающегося восстановления кроветворения у больных агранулоцитозом является моноцитоз (увеличение количества моноцитов) с наличием их предшественников в крови.

Лечение Лейкопении и агранулоцитозы

Основная роль в борьбе с цитопеническими состояниями принадлежит профилактике. Учитывая выраженные воздействия лучистой энергии, производных бензола, необходимы строгие меры защиты лиц, систематически подвергающихся воздействию этих факторов. Одними из таких мероприятий являются контроль за составом крови у них и своевременные мероприятия по обеспечению мер безопасности. Это определяет наиболее эффективную форму динамического клинико-гематологического контроля - диспансерное наблюдение всех лиц с лейкопенией, нейтропенией и цитопенией.

Далеко не каждое снижение количества лейкоцитов требует энергичной, стимулирующей образование лейкоцитов терапии. Такая терапия необходима там, где лейкопения является следствием нарушения функции костного мозга. Терапевтические мероприятия при лейкопениях различного происхождения зависят от их выраженности и клинических проявлений. В настоящее время в клинике применяется значительное количество препаратов, обладающих способностью стимулировать созревание гранулоцитов. К их числу относятся нуклеиновокислый натрий, пентоксил, лейкоген, батилол, которые являются физиологическими стимуляторами лейкопоэза. Однако лечебная эффективность этих препаратов оправдана лишь при умеренной лейкопении, особенно медикаментозной.

В лечебной тактике агранулоцитоза необходимо исключение цитостатических препаратов, ионизирующего излучения, медикаментозных гаптенов. Особое значение имеет создание асептических условий (помещение больных в боксы или изоляторы с установленными бактериоцидными лампами, ультрафиолетовое облучение палат), санация кожи и слизистых оболочек.

Лечение бактериальных осложнений антибиотиками должно быть неотложным с первых дней диагностирования агранулоцитоза. Используются антибиотики широкого спектра и в больших дозах (пенициллин, ампициллин, цепорин, гентамицин).

При иммунном агранулоцитозе лечение антибиотиками проводят до восстановления лейкограммы и ликвидации бактериальных осложнений. С целью снижения степени гранулоцитопении и ее продолжительности важно применение лейкоцитарной, а для борьбы с тромбоцитопеническими кровотечениями (главным образом, при миелотоксической форме агранулоцитоза - цитостатической болезни) - и тромбоцитарной массы. Для профилактики и лечения некротической энтеропатии используют подавление патогенной кишечной флоры со стерилизацией кишечника при помощи антибиотиков (канамицин, ристомицин, нистатин), а также внутривенное питание больных. В терапии иммунного агранулоцитоза основную роль играют кортикостероидные гормоны.

Преднизолон, преднизон, триамоинолон, дексаметазон используются как средства десенсибилизирующие, подавляющие образование агрессивных антител и стимулирующие созревание гранулоцитов. Восстановление белого ростка костного мозга в таких случаях идет быстро. С нормализацией числа лейкоцитов, обычно через 10-14 дней, доза гормонов сокращается не менее чем наполовину. Лечение гормонами прерывистыми курсами продолжается до полного выздоровления и до исчезновения аутоиммунных антител. При выраженных язвенно-некротических проявлениях необходима известная осторожность в отношении использования кортикостероидов. Больным миелотоксическим агранулоцитозом стероидные гормоны противопоказаны.

Прогноз при иммунном агранулоцитозе относительно благоприятен. Раннее и правильное лечение может привести к выздоровлению. При миелотоксическом агранулоцитозе прогноз зависит от тяжести поражения. Общая летальность при агранулоцитозе - около 25%, в основном за счет некротической энтеропатии, общего сепсиса, гангрены, чаще - при миелотоксической форме.

Лица, болевшие агранулоцитозом, нуждаются в диспансерном наблюдении. Это особенно относится к тем больным, которые выписываются из стационара в удовлетворительном состоянии с достаточным числом лейкоцитов (3000-4000), но нередко с низким содержанием гранулоцитов. Это свидетельствует о недостаточном и неустойчивом восстановлении кроветворения. Периодический гематологический контроль периферической крови больных позволяет обнаружить постепенное падение числа гранулоцитов. Профилактика реальна при условии известной причины развития данного заболевания. В частности, должен быть абсолютно исключен медикамент, вызвавший агранулоцитоз или лейкопению.

Определение

Агранулоцитоз - клинико-гематологический синдром, при котором наблюдается частичное или полное исчезновение из периферической крови нейтрофилов.

В 1922 г. Вернер Шульц обратил внимание врачей на синдром неизвестной этиологии, который наблюдался, в основном, у женщин среднего возраста и характеризуется тяжелой ангиной, истощением, значительным уменьшением или абсолютным исчезновением гранулоцитов из периферической крови, быстрым развитием сепсиса, приводил к смерти. Он назвал это состояние агранулоцитозом.

Первые случаи агранулоцитоза были описаны в Европе, США, однако заболевание наблюдается во всех частях света, и причиной его возникновения является амидопирин.

Частота заболеваний у женщин по сравнению с мужчинами составляет 2-3:1.

Причины

Чаще всего возникновение агранулоцитоза связано с применением медикаментов. Если при использовании цитостатических средств возникновения нейтропении является почти закономерным следствием и связано с основным механизмом действия, то агранулоцитоз вследствие применения амидопирина или аминазина имеет другой патогенез.

В литературе есть много сведений о возникновении агранулоцитоза у больных тиреотоксикозом, которые использовали такие протитиреоидные средства, как метилтиоурацил, реже - мерказолил. Полностью доказано, что нейтропеническое влияние оказывают сульфаниламиды, в том числе и противодиабетические, а также такие медикаменты, как бутадион, фенилбутазон, и препараты тяжелых металлов (висмут, ртуть, мышьяк, серебро, золото), антигистаминные средства (дипразин), нейролептические препараты и транквилизаторы (аминазин, триоксазин, элениум), барбитураты, новокаин и новокаинамид, противосудорожные средства (дифенин, триметин), хинин и его производные. Агранулоцитарные реакции могут возникать при использовании большинства современных антибиотиков и противотуберкулезных препаратов.

Однако существуют случаи заболевания агранулоцитозом, которые нельзя четко связать с воздействием какого-либо экзогенного фактора. Высказывается предположение об участии генетических факторов в патогенезе такой формы агранулоцитоза.

Иммунный агранулоцитоз. Концепция патогенеза иммунного (гаптенов) агранулоцитоза была сформулирована в начале 50-х годов. Специалисты пришли к выводу, что лейкопении, возникающие при аллергических состояниях, чаще связаны с появлением в организме антител (аглютинов, лизинов т.п.), действие которых направлено против лейкоцитов собственного организма. Предполагают, что медикаментозные препараты играют роль гаптенов, которые образуют комплексные соединения с циркулирующими в крови белками или с белками оболочки лейкоцитов. Такой комплекс "чужеродный" для организма и является своеобразным антигеном. Антитела, продуцируемые в ответ на данный антиген, фиксируются на поверхности лейкоцитов, кроме того, возможно и непосредственное сочетание антигена в крови с последующей адсорбцией циркулирующих иммунных комплексов на лейкоцитах.

Течение иммунного агранулоцитоза сопровождается нарушением гранулоцитопоэза, степень которого широко варьирует. На высоте иммунного агранулоцитоза развивается гипоплазия костного мозга за счет клеток миелоидного ростка. В период выздоровления костный мозг становится гиперпластическим вследствие пролиферации большого количества незрелых клеток гранулоцитарного ряда (промиелоцитов и миелоцитов).

Иммунный агранулоцитоз может быть аутоиммунным (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.) или связанным с образованием антител к экзогенным антигенам - гаптенов. Иммунный агранулоцитоз часто приобретает циклически редицивирующую форму, особенно если его провоцирует инфекция (чаще вирусная).

Миелотоксический агранулоцитоз. Причиной миелотоксического агранулоцитоза является вредоносное воздействие медикаментозных препаратов, который приводит к снижению пролиферативной активности клеток гранулоцитарного ростка с дальнейшим развитием гипоплазии гранулоцитопоэза.

Особенностью миелотоксического агранулоцитоза является связь между возможностью его возникновения и суммарной дозой принятого препарата, причем у каждого больного эта доза не превышает терапевтическую. Развитие миелотоксического агранулоцитоза может быть обусловлено нарушением метаболизма препаратов вследствие ферментативных дефектов в печеночных или других клетках, участвующих в метаболизме лекарственных соединений. Кроме того, нарушения клеточного метаболизма связано со способностью препаратов усиливать проницаемость клеточных мембран, вызывать преципитацию полинуклеотидов, что может приводить к инактивации многих энзимов. Взаимодействие препарата с энзимами митохондрий вызывает разъединение окислительного фосфорилирования, результатом которого является подавление пролиферативной активности клеток и остановка клеток в G-фазе. Поскольку ферментативные системы гранулоцитарных элементов изменяются в процессе дифференцировки и созревания, то и чувствительность к медикаментам клеток, находящихся на разных стадиях дифференцировки, может быть различной. При максимальном повреждении активности родоначальных клеток течение патологического процесса будет тяжелым, и аплазия гранулоцитарного ростка может быть необратимой. При меньшем повреждении пула стволовых клеток возможно полное возрождение гранулоцитарного ростка и выздоровления больного.

Симптомы

Клиническая картина медикаментозного агранулоцитоза характеризуется острым или подострым началом через 7-14 дней после первого курса приема препаратов, к которым сенсибилизированная организм, или через 1-2 дня при повторном употреблении этих лекарств. Заболевание начинается ознобом и гипертермией, артралгиями. Пациент бледен, однако слизистые оболочки сохраняют нормальный цвет, могут быть цианотично, появляется лихорадка на губах. Одновременно развивается гранулоцитопения, а через 12-24 часа наступает полный агранулоцитоз. На миндалинах оказывается грязно-серый налет. Впоследствии образуются некротические бляшки и язвы, что связано с нарушением миграции нейтрофилов через слизистые поверхности. Распространяясь, некротизации захватывает небные дужки, язычок, конечно, мягкое и твердое небо. Распространяясь вглубь, некротический процесс охватывает слизистую оболочку пищевода, кишечника и приобретает характер номы, вызывая боли в животе, вздутие, тошноту, рвоту, понос (некротическая энтеропатия). При разрушении глубоко лежащих тканей и сосудов может возникнуть значительное кровотечение. В тяжелых случаях агранулоцитоза может развиваться желтуха вследствие некротических процессов в печени. Некротизации тканей могут наблюдаться в почках (протеинурия , гематурия , цилиндрурия), надпочечниках, что приводит к острой надпочечниковой недостаточности, легких (пневмонии, абсцессы, гангрены). Иногда язвенно-некротический процесс охватывает мочевой пузырь и женские половые органы.

В сердечно-сосудистой системе особых изменений не наблюдается, за исключением гипотонии, артериальной и венозной, и анемичных сердечных и сосудистых шумов. Селезенка обычно не увеличена. Иногда наблюдается незначительное увеличение регионарных лимфатических узлов, главным образом шейных и подчелюстных. При возникновении геморрагического синдрома появляется гематурия.

Больные апатичны, однако в сознании остаются до самой агонии.

Большую угрозу жизни больного составляет септицемия. Тяжесть инфекционного осложнения определяется длительностью агранулоцитоза (чем длиннее период агранулоцитоза, то тяжелое течение заболевания и инфекционных осложнений). Важным элементом, определяющим частоту и сложность инфекции, является глубина агранулоцитоза. При иммунном и особенно спровоцированном гаптенами агранулоцитозе в крови, обычно, гранулоцитов нет. В этих случаях инфекционные осложнения обязательно возникают уже в первые дни заболевания. Часто наблюдается грам-отрицательный сепсис, причем источником инфекции является сапрофитная флора - кишечная палочка, протей, синегнойная палочка. Грам-отрицательный сепсис сопровождается тяжелой интоксикацией, гипертермией до 40-41°С, тенденцией к артериальной гипотонии, гиперемии тела. При синегнойной сепсисе возможно появление мелких метастатических очагов инфекции на коже, которые имеют черную окраску и размер которых может увеличиваться в течение десяти минут. Такой же очаг можно наблюдать в легких, почках и других органах при вскрытии. Эти очаги состоят почти из чистой культуры синегнойной палочки.

Диагностика

Диагностика иммунного агранулоцитоза базируется на характерных изменениях в периферической крови.

При гаптеновом агранулоцитозе из периферической крови изолированно исчезают гранулоциты и моноциты. Другие форменные элементы существенно не изменяется. При затяжном процессе иногда бывает незначительная лейкопения. Выход из агранулоцитоза сопровождается появлением в крови плазматических клеток, единичных миелоцитов, одновременно с ними, а иногда и днем ранее, возникает моноцитоз. В дальнейшем бурно восстанавливается количество созревших гранулоцитов. В течение недели состав периферической крови нормализуется. Изолированные "нули" гранулоцитов - характерный признак гаптенового агранулоцитоза. Кроме того, определяется пикноз и распад ядер, токсическая зернистость и вакуолизация цитоплазмы единичных гранулоцитов, что остались. Базофилов нет, иногда встречаются эозинофилы, СОЭ увеличена.

При аутоиммунном агранулоцитозе картина крови такая же, но при нем чаще сохраняются единичные гранулоциты.

Если при аутоиммунном агранулоцитозе количество гранулоцитов приближается к своей верхней отметки (750 клеток в 1 мкл.), то инфекционного осложнения может не быть в течение 2-3 недель. Это позволяет считать критическими не 750, а 500 гранулоцитов в 1 мкл. крови.

При обеих формах агранулоцитоза количество лейкоцитов снижается умеренно до 1,5-3,0*10 9 / л за счет сохранения лимфоцитов.

Аутоиммунный агранулоцитоз, который затрудняет основное заболевание, обычно проявляется умеренным снижением количества гранулоцитов. Однако на гематологическую картину в таких случаях влияет основное заболевание, которое может спровоцировать, и аутоиммунный тромбоцитолиз, и аутоиммунный лизис эритроцитов. Костный мозг на высоте гаптенового агранулоцитоза не содержит никаких клеток гранулоцитарного ростка. Вместе с тем, в трепанати костный мозг клеточный за счет гиперплазии плазматических клеток, к тому же, наблюдается мегакариоцитоз.

При выходе из агранулоцитоза в костном мозге появляются крупные из бобовидной или круглым ядром клетки, которые несколько превышают по размеру промиелоциты и содержат бедную пылевидных зернистостей (клетки выхода).

Дифференциальный диагноз проводится между иммунным агранулоцитозом и лейкопеническими и алейкемическими формами острой лейкемии, особенно это необходимо в случае подострого или хронического течения иммунного агранулоцитоза.

Дифференциальный диагноз основывается на морфологическом исследовании костного мозга при агранулоцитозе.

Профилактика

Терапевтическая тактика при обеих формах агранулоцитоза включает, прежде всего, борьбу с инфекционными осложнениями. При гаптеновом агранулоцитозе необходимо исключить использование препарата, который может быть гаптеном. Сейчас при этой форме агранулоцитоза не назначаются глюкокортикоидные гормоны, так как их применение ведет к еще большему снижению противоинфекционного иммунитета.

Добрый вечер! Посоветуйте пожалуйста. Педиатр поставила диагноз,на основании сданных анализов мочи, Инфекция мочевыводящих путей и отправила к детскому нефрологу.Но сейчас праздники и специалисты будут принимать с 5 января,не факт что попаду.Не хочется потерять время, посоветуйте что можно принять.Спасибо, С Наступающим!